年間契約お申し込みフォーム

お米の種類
kg数
精米白度
お届け月 日にお届け
※その他の場合、下記に必要月をご記載ください。
時間帯指定
お名前
ご住所 (ハイフン不要)
電話番号 (ハイフン不要)
メールアドレス
備考:

利用規約プライバシーポリシーに同意の上、「送信する」ボタンをクリックしてください。
※送信を完了するとお客様のメールアドレスにお申し込み受付完了メールがお送りされます。内容をご確認ください。